Snohomish County Early Childhood Education and Assistance Program
Authorization to Release Confidential Information Revised July 2009Nombre del Niño (Primer, Segundo, Apellido) Fecha de NacimientoPor favor escriba cualquier identificacion(es) para poder localizar sus records por ejemplo.
Esta autorizacion es voluntaria y puedo reusarme a firmarla lo cual no afectara que hijo(a) pueda seguir participando en ECEAP.
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