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Release of info- print on YELLOW -health, mh, edu SPANISH.pdf
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Tuesday, May 8, 2018 11:51:36 AM PDT
Friday, February 18, 2022 12:44:50 PM PST
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- Snohomish County Early Childhood Education and Assistance Program Authorization to Release Confidential Information Revised July 2009 Nombre del Niño (Primer, Segundo, Apellido) Fecha de Nacimiento Por favor escriba cualquier identificacion(es) para poder localizar sus records por ejemplo. - Esta autorizacion es voluntaria y puedo reusarme a firmarla lo cual no afectara que hijo(a) pueda seguir participando en ECEAP. - Person(as) y/o Organizacion(es) Direccion Ciudad, Estado, Codigo Telefono. - _______ No doy permiso para dar la informacion protegida mencionada arriba. - Una autorizacion general de liberacion medica u otra inf...
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